Praktische tips voor het uitvoeren van een traceraudit

In Casussen by Anja Tolle

Praktische tips voor het uitvoeren van een traceraudit

 

Bij de tracermethodiek voer je een audit uit van een spoor (tracé) dat een patiënt (of patiëntenmateriaal) of systeem aflegt (of heeft afgelegd) doorheen de instelling. Daarvoor selecteer je een patiënt of het materiaal en volgt het spoor, waarbij de kwaliteit, continuïteit en veiligheid wordt getoetst.

Een aantal tips die helpen bij het uitvoeren van een tracer:

Voorbereiding
  • Focus op een proces, zorgpad of patiëntengroep.
  • Neem relevant beleid in grote lijnen door (zorgpad, afspraken over risicovolle handelingen / procedures, …). Over de details kan de auditee u later van alles vertellen.
  • Maak een mindmap van punten die u aan bod wilt laten komen + personen die u wilt spreken.
Vragen die altijd van pas komen
  • Waar ben je op dit moment vooral mee bezig / verantwoordelijk voor?
  • Wat zijn de belangrijkste risico’s?
  • Wat doet u om die risico’s te beheersen / hoe pak je dat aan?
  • Wat doet u wanneer zo’n risico toch is opgetreden?
De tracer zelf
  • De tracer wordt actief, vooral staand uitgevoerd (rondlopen en kijken) op de plaatsen waar de zorg / behandeling wordt uitgevoerd.
  • Houd een strakke regie tijdens de tracer.
  • Selecteer een patiënt (of enkele patiënten). Selectie op basis van:
    • Welke patiënten verblijven op de afdeling (incl. diagnose, leeftijd, ed.).
    • Liefst patiënten die te maken gehad hebben met meerdere processen of complexe dienstverlening (bijv. opname via SEH, overname van IC, diëtist in consult, pijntherapie, laboratoriumonderzoek, consultering andere specialisten, gebruik van verschillende medicatie, patiënt die deelneemt aan klinische studie, …). Dit maakt het mogelijk om de continuïteit in het proces te kunnen beoordelen.
    • Patiënt met complexere zorg (isolatie, hoog-risico medicatie, kwetsbare oudere, …)
    • Vraag naar diagnose, korte voorgeschiedenis, uitgevoerde procedures, behandel- en zorgdoelen, verloop opname, ontslagplanning, …)
    • Vraag toestemming aan patiënt (door zorgverlener).
  • Bespreek het dossier met de directe zorgverlener (arts, verpleegkundige, diëtist, …).
    • Is de verleende zorg en geplande zorg te herleiden, is er continuïteit en samenhang tussen planning, uitvoering, bewaking, overdracht, opvolging, …?
  • Eventueel op onderdelen nog één of twee aanvullende dossiers checken.
  • Observeer / ervaar de directe patiëntenzorg door waar te nemen; daar waar het gebeurt.
  • Observeer gelieerde ondersteunende processen (bijvoorbeeld: hygiëne, hoe de medicatie wordt voorgeschreven, toegediend en afgetekend, hoe communicatie / visites / overdrachten gebeuren, …).
  • Focus op uniform beleid (afspraken, …), evidence based, beheersing risico’s, …
  • Interview met de patiënt en/of familie (indien mogelijk en na toestemming)
    • Observeer tegelijkertijd een aantal risico’s, zoals identificatie, valrisico’s (bel bij de hand, snoeren op vloer, schoeisel, …), hygiëne op kamer (scheiding schoon en vuil), handhygiëne zorgverleners, voorraad, labeling infuus, privacy, ventilatiesystemen, ….
    • Wanneer bent u opgenomen? Waarvoor bent u opgenomen? Welke informatie heeft u van de arts / verpleegkundige gekregen (informed consent)? Hoe zien de komende dagen er uit? Wanneer mag u met ontslag? Heeft u momenteel pijn (of in de afgelopen dagen)? Hoe is daarmee omgegaan? Wordt daar wel eens naar gevraagd? Heeft u allergieën à leg zo mogelijk een link met het dossier (bijv. is terug te vinden waarover de patiënt is geïnformeerd? Is valrisico ingeschat? Is medicatie voorgeschreven? Zijn uitgevoerde procedures gedocumenteerd? Is het effect van de behandeling opgevolgd? Is het ontslag gepland?
  • Let op de (zorg-)continuïteit in het proces van de patiënt.
    • De ‘interfaces’ (verbanden) tussen de verschillende stappen in het zorgproces, verschillende diensten (bijv. lab, radiologie, …) en overdracht/afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners.
    • Let op of je een consistent beeld ziet (voer daarom regelmatig een dubbelcheck uit)
    • Voer een dubbelcheck uit op kritische punten of bij geconstateerde afwijkingen (om systematiek te toetsen).
  • Laat je deels leiden door wat je ziet; schakelen is hier van belang (bijv. ik zie iemand een infuus prikken; “Hoe is die persoon hiervoor opgeleid?”. Ik zie een infuus aanhangen; “Wie heeft dit infuus bereid?”, “Is deze persoon opgeleid?” en “Wie heeft / hoe is de medicatie voorgeschreven?”).
  • Als de patiëntentracer daar aanleiding toe geeft, kunnen bepaalde systemen verder worden onderzocht (apparatuurbeheer, opleiding, gebouwbeheersing, bloedtransfusie, reanimatie, supervisie, …). Let wel dat dit extra tijd vergt.
  • Verloopt het gesprek niet naar wens? Bespreek dit eventueel ('time out') of stel even geen vragen en laat iemand uitleg geven / tonen.
Rapportage
  • Kort en bondig.
  • Leesbaar voor de doelgroep.
  • Licht verbeterpunten toe met een 'objectief' bewijs.
  • Benoem de geconstateerde feiten en zet dit af tegen de werkafspraken
  • Benoem de discrepanties:
    • Tussen de verschillende werkwijzen
    • Ten opzichte van de norm die werd getoetst
    • Ten opzichte van de gemaakte werkafspraken (of protocol)

Voorbeeld bevindingen:
Ontslagbrieven zijn niet altijd volledig en niet uniform van opbouw. Van 3 beoordeelde ontslagbrieven blijkt dat bij twee brieven een opsomming van de medicatie ontbreekt en eenmaal werd de vervolgzorg niet genoteerd.

De inhoud van operatieverslagen voldoet niet aan de vereiste van norm xxx. Bij 3 van de 4 operatieverslagen werd niet genoteerd of en welke complicaties tijdens de operatie zijn opgetreden. De hoeveelheid bloedverlies en wanneer er geen bloedverlies is opgetreden tijdens de operatie, werd niet genoteerd in de 4 beoordeelde verslagen.

In 3 dossiers is de informatievoorziening beoordeeld, waaruit blijkt dat de informatievoorziening aan de patiënt niet te traceren is. De plaats van noteren welke informatie de patiënt heeft gekregen, is niet uniform (1x in anamneseblad, 1x in tabblad xxx en 1x in opdrachtenformulier). In twee van de drie dossiers ontbrak een informed consent voor de operatie.

Wilt u weten hoe Kerteza te werk gaat in een audit?


Lees hier hoe wij een proefaudit ter voorbereiding op een externe NIAZ audit hebben uitgevoerd bij Noordwest Ziekenhuisgroep!