Proefaudit in Noordwest Ziekenhuisgroep ter voorbereiding op externe Qualicor audit

In Casussen 2, Nederland, Ziekenhuis by Wim Weetjens

Image
Image

Vraag van de klant

Op verzoek van de Raad van Bestuur heeft Kerteza binnen de Noordwest Ziekenhuisgroep een proefaudit uitgevoerd op de Verplichte InstellingsRichtlijnen (VIR’s) van de Qmentum Global normensets, ter voorbereiding op de externe audit.

Het doel was om een specifiek gedetailleerd beeld te krijgen van de implementatiegraad van de VIR’s.

De onderzoeksvragen die samen met de opdrachtgever zijn opgesteld waren:

  • In hoeverre voldoet de inhoud van de kwaliteitsdocumentatie aan de normcriteria en nalevingstests van de QMentum Global normenset?
  • In hoeverre voldoet de praktijk aan de afspraken zoals vastgelegd in beleid en procedures van het ziekenhuis?
  • In hoeverre zijn de werkafspraken daadwerkelijk geïmplementeerd?
Image

Expertise

  • QMentum Global referentiekader
  • Specifieke ervaring met VIR’s
  • Toetsing/Audit met Tracermethodiek
  • Zorg
  • Projectmanagement
Image

Kerteza-aanpak

Als referentiekader voor de audit zijn het VIR Handboek en de eigen kwaliteitsdocumenten (procedures en protocollen) van het ziekenhuis gebruikt.

De proefaudit is door twee ervaren senior adviseurs van Kerteza voorbereid met de manager en een beleidsmedewerker van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. Afspraken zijn gemaakt over vooraf benodigde documentatie en over de planning en uitvoering van de audit.

De planning is vertaald in een gedetailleerd programma met daarin opgenomen:

  • de te bezoeken locaties en afdelingen;
  • de te interviewen leidinggevenden, zorgprofessionals en patiënten;
  • de uit te voeren observaties;
  • de te beoordelen patiëntendossiers (met toestemming);
  • de relevante documenten die beschikbaar moeten zijn gedurende de audit.

Vastgesteld werd hoe de terugkoppeling aan de Raad van Bestuur en andere direct berokkenen direct na de audit zou gebeuren en in welke vorm het rapport aangeboden zou worden.

Tijdens de tracers en locatiebezoeken is getoetst op kennis van beleid en werkafspraken. Daarnaast is gekeken naar aantoonbaarheid en terugvindbaarheid van de werkafspraken, inclusief verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Naleving van gemaakte afspraken in de praktijk werd in de toetsing meegenomen.

Na een eerste mondelinge terugkoppeling van de gedane bevindingen op het einde van de toetsing ter plaatse, werd binnen twee weken het rapport aangeleverd. Afrondend heeft nog een gesprek met de Raad van Bestuur plaatsgevonden.

Image

Resultaat

De VIR’s komen voor in verschillende normensets. Daarom werd de audit uitgevoerd op drie niveaus:
• Strategisch niveau (RvB, RvT).
• Tactisch niveau (zorgmanager, diensthoofd, medisch manager, thema-verantwoordelijke, afdeling kwaliteit en veiligheid).
• Operationeel niveau (patiënt en zorgprofessional).

Op het operationele niveau werden patiëntentracers gelopen; daarbij selecteerde de auditor een of meerdere patiënten met een profiel dat past binnen de scope van de audit. De auditoren vroegen inzage in het patiëntendossier en spraken vervolgens met deze patiënten en betrokken zorgverleners. Tevens werden observaties in het proces uitgevoerd. Op het tactisch en strategisch niveau werden systeemtracers uitgevoerd die gericht zijn op de kwaliteit, veiligheid en effectiviteit van de specifieke VIR’s.

De VIR’s zijn getoetst met behulp van de tracermethodiek. Daarbij werden verschillende afdelingen bezocht waar de VIR’s van toepassing zijn.

Van de audit is een bevindingenrapportage opgesteld waarin per VIR de bevindingen feitelijk onderbouwd zijn. Tevens werden aanbevelingen gedaan voor de verdere implementatie van de VIR’s en het toewerken naar de externe audit.

Volgende VIR’s zijn meegenomen in de audit:

1. Medicatieverificatie.
2. Verificatie patiënt identiteit.
3. Effectieve communicatie bij de zorgoverdracht.
4. Veilig gebruik van infuuspompen.
5. Valpreventie.
6. Beoordeling en observatie zelfdodingsrisico’s.
7. Verantwoordelijkheid RvT/RvB voor de kwaliteit van de zorg.
8. Decubituspreventie.
9. Voorlichting over handhygiëne.
10. Meten naleving handhygiënepraktijken.
11. Controle van procedures reiniging, desinfectie en sterilisatie.
12. Opvolgen zorggerelateerde infecties.
13. Tromboseprofylaxe.
14. Voorkoming van geweld en agressie op de werkplek.
15. Preventief onderhoudsprogramma.
16. Training en scholing patiëntveiligheid.
17. Verbeteren doorstroming patiënten en beperken overbelasting spoedeisende hulp.
18. Patiëntveiligheidsplan.
19. Managementsysteem voor patiëntveiligheidsincidenten.
20. Openbaarmaking van patiëntveiligheidsincidenten.
21. Kwartaalrapportages patiëntveiligheid aan RvT / RvB / directie.
22. Antimicrobieel beleid.
23. Aanpak van het veilige beheer van hoog-risicomedicatie.
24. Beperking en evaluatie beschikbaarheid van heparines.
25. Beperking en evaluatie beschikbaarheid van narcotica.
26. Beperking en evaluatie beschikbaarheid van geconcentreerde elektrolyten.
27. Lijst verboden afkortingen, symbolen en dosisaanduidingen.
28. Controlelijst voor veilige heelkunde / time-out procedure.

Een samenwerking tussen

Image
Image